Epificiolisis Crónica

Definición:
Fractura tipo I de Salter/Harris (aproximadamente) del cartílago epifisiario femoral proximal. Deslizamiento progresivo de la cabeza hacia abajo, adentro y atrás. (Recordar clasificación de Salter/Harris).
Transtornos del crecimiento epifisiario:
epifisiólisis de la cabeza femoral.
deformidad de Madelung.
enfermedad de Blount.
escoliosis idiopática.

Sinónimos:
Deslizamiento de la cabeza femoral.
Coxa vara del adolescente.
Epifisiólisis de la cabeza femoral.
Slipped Capital Femoral Epiphysis.
Incidencia:
Entre los 8-18 años.
Niños: 10-17 años.
Niñas: 8-15 años.
En niñas antes de la menarquia.
Más frecuente en niños (2.5:1).
Más frecuente en raza negra.
Más frecuente en niños con sobrepeso.
Más frecuente 2:1 en el lado izquierdo.
25-40% bilateral (50% simultáneo, 50% antes de 2 años).

Factores predisponentes:
Sobrepeso.
Traumatismo previo.
Actividad física.
Aceleración del crecimiento del hueso.
Desnutrición.
Transtorno endócrino (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, GH exógena).
Osteodistrofia renal.
Quimioterapia.
Exposición a radiación (>1200 cGy).
Displasia congénita de cadera.
<18 años (edad de cierre epifisiario). Historia de epifisiólisis contralateral previa.

Etiología:
Aumento de las fuerzas de cizallamiento por sobrepeso, actividad física, trauma o transtorno biomecánico.
Alteraciones en la arquitectura del cartílago de crecimiento (recordar osificación endocondral), hay desorganización y engrosamiento de la capa hipertrófica.
Desequilibrios hormonales que producen retrasos en la osificación del cartílago epifisiario (↑GH=↑capa hipertrófica, ↓andrógenos=↓osificación).
Reducción de la resistencia pericóndrica con la edad.
Trasntornos inmunes. (?)
Alteraciones en la matriz condral. (?)
Lesión directa por radiación.

Patogenia:
Fractura del cartílago a través de la capa hipertrófica (contrasta con la Salter-Harris 1 normal que ocurre entre la hipertrófica y la de calcificación).
Deslizamiento de la cabeza hacia atrás, adentro y abajo.
Coxa vara.
Alteración biomecánica.
Artrosis.
Compromiso vascular. (Recordar vascularidad de la cabeza).
Osteonecrosis.
Deformidad.
Discapacidad.
Inflamación crónica.
Condrolisis.
Deformidad.
Discapacidad.
Remodelación.
Cuadro clínico

Presentaciones:
Agudo (<3>3 semanas).
Agudo sobre crónico.
Estable (deambulación [+] asistida o no).
Inestable (deambulación [-] asistida o no).
Signos y síntomas (estable):
Inicio lento.
Dolor referido a la rodilla o la ingle.
Marcha antálgica, con la actividad física.
Marcha de Trendelemburg.
Incapacidad para caminar.
Rotación externa.
Limitación de rotación interna y de abducción.
Signo de Howorth (rotación externa a la flexión pasiva).
Atrofia del muslo.
Discrepancia en la longitud de la extremidad.
Rigidez en flexión.
Coxa vara.
Signos y síntomas (inestable):
Inicio súbito.
Dolor intenso, incapacitante.
Imposibilidad para el movimiento activo o pasivo.
Articulación en rotación externa, flexión y abducción.

Diagnóstico:
Historia clínica (buscar todos los predisponentes).
Exploración clínica (RDMs y marcha).
Radiografías AP y AP en rana (sólo AP si es inestable).
TAC y RMN opcionales.
Hallazgos radiológicos:
En aguda/inestable, ambas vistas:
Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales.
Separación completa.
Si es aguda estable, puede haber reducción espontánea y no se observan datos en ninguna proyección.

En crónica/estable, ambas vistas:
Osteoporosis de cabeza y cuello femorales.
Borde metafisiario mal delimitado.
Falta de coincidencia entre cuello y cabeza femorales.
Disco epifisiario ensanchado.
Formación de contrafuertes en el cuello femoral.
En proyección AP y AP en rana:
Signo de Trethowan (línea de Klein no pasa por la cabeza femoral).
Signo de Steel (semiluna o línea de sobreposición de cuello y cabeza).
Línea de Shenton rota.
En proyección AP en rana o lateral:
Ángulo de Southwick aumentado (ángulo de pivote-cabeza).
Escalas de severidad.

Estabilidad a la presentación:
Estable. Pronóstico bueno (96%), osteonecrosis 0%.
Inestable. Pronóstico bueno (<50%),> 1/2.
Ángulo de Southwick:
I.Ligero. <> 50º.
(si es bilateral, control=12º).
Complicaciones:
Necrosis de la cabeza femoral (6-15%).
Condrolisis (40% al año).
Osteoporosis.
Formación de pannus.
Erosión subcondral.
Destrucción de las superficies articulares.
Artrosis.
Deformidad.
Falla de crecimiento.
Remodelación en varo.
Acortamiento del cuello.
Alteración biomecánica.
Discapacidad.
A menor edad, mayor probabilidad de deformidad.

Tratamiento:
Objetivos,
Eliminar el dolor.
Evitar el deslizamiento adicional.
Evitar las complicaciones.
Recuperar la anatomía y función normales.
En todos los casos:
Corregir los predisponentes modificables.
Casos crónicos estables o agudos sin desplazamiento importante:
Estabilización con tornillos, in situ.
Poca morbilidad quirúrgica, simple, costo reducido, menor tiempo de recuperación.
Riesgo de penetración articular.

Casos agudos con desplazamiento importante:

Controversia:
Tornillo in situ.
Tornillos múltiples.
Reducción + tornillos.
La reducción multiplica x5 la probabilidad de necrosis avascular.
Múltiples tornillos aumentan el riesgo de penetración articular.
Penetración articular no corregida = condrolisis.
No reducir deslizamientos crónicos.

Obsoletos:
Epifisiodesis con injerto autólogo. En desuso, más complejo, mayor morbilidad quirúrgica, mayor costo, mayor tiempo de recuperación, mayor dolor.
Inmovilización con férula. No sirve.
Si la marcha no se corrige:
Osteotomía intertrocantérea o subtrocantérea.
Seguimiento:
Seguir hasta la fusión epifisiaria (∼18 años).
Seguir la cabeza contralateral.